Flash Imagen |
| Datos Generales | |||
| Nombres | Apellidos |
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| DNI | Edad | ||
| Localidad |
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Distrito | |
| Telefono | Celular | ||
| Mail1 | Mail2 | ||
| Dolencias | Observaciones | ||
| caracteres escritos | caracteres escritos | ||
| Foto | |||
| Historial Clinico | |||
| Visita periodicamente al dentista | Siente debilidad en sus encillas | Siente algunos dientes flojos | |
| Problemas con anestesia local | Problemas con antibioticos | Dolor nocturno en algun diente | Problemas cardiacos |
| Problemas de cicatrizacion | Sufre de presion Alta | Dolor o fastidio oido derecho | Dolor o fastidio oido izquierdo |
| Observaciones | |||
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